IV НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Выписка из истории болезни N 0-3600

Больная            Сорокина Ольга Артемьевна     Возраст 32 лет

Поступила 17.07.06 r.                                          Выписана

Диагноз: Последствия тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы c ушибом головного мозга,

субарахноидальным кровоизлиянием; разрыва селезенки, мочевого пузыря, лонного сочленения,

перелома костей таза, нижней трети левой бедренной кости, левой голени, правой плечевой кости от 28.10.99 г. Состояние после ИВЛ (ti недел&). Умеренные когнитивные нарушения. Нижний

парапарез.

Жалобы: на слабость в ногах, больше в правой, тремор левой руки, изменение речи, пошатывание при ходьбе, ограничения движений в коленных суставах, левом локтевом суставе.

Анамнез заболевания  : 28.10.99 г. в результате наезда автомобиля получила тяжелую сочетанную черепно-мозговую травму, была госпитализирована в 3б ГКБ, где были выполнены лапаратомия, ушивание мочевого пузыря, в течение 3-х недель находилась на ИВЛ. B дальнейшем неоднократно

проходила курсы стационарного и санаторно-курортного лечения c положительной динамикой. Поступает на курс восстановительного лечения.

Экспертный анамнез :  инвалид I гр.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 110/70 мм рт ст., пульс 80 уд. в мин., ритмичный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Пастозность голеней. Контрактуры коленных, левого локтевого суставов.

Неврологический статус: Умеренные когнитивные нарушения. ЧМН — легкий птоз правого века, расходящееся косоглазия за счет правого глаза, ограничение движений правым глазом кверху, книзу, кнутри, зрачки равные. Асимметрия носогубных складок, • мимические пробы выполняет удовлетворительно, язык в полости рта и при высовывании по средней линии, атрофий нет. Нижний парапарез более выраженный слева. Тонус мышц не изменен. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, D=S, c ног отсутствуют. Патологических знаков нет. Чувствительность не нарушена. В пробе ' Ромберга выражено покачивается. Координаторные пробы выполняет c интенцией слева.

Обследование :

Общий анализ крови: WBC — 8,5 г/л; ВВС — 4,38; HGB — 131; НСТ — 374; PLT — 461; МСV — 85; МСН-30,0;МСНС-352;л-4,с-49,э-1,л-40,м—З;СОЭ-11.

Биохимический анализ крови: билирубин общ. — 8,85 мкмоль/л; мочевина — 3,10 ммоль/л; остат. азот — 13,79 ммоль/л; азот мочевины — 1,44 ммоль/л; креатинин — 55,10 мкмоль/л; общий белок —70,14 г/л; альбумин — 37,81 г/л; АЛТ — 12,10 Ед/л; АСТ — 16,20 Ед/л; щелочная фосфотaза — 171,00 Ед/л; гамма-ГТП — 14,00 ед/л; калий — 3,92 ммоль/л; натрий — 137,60 ммоль/л; хлор — 102,40 ммоль/л; магний — 0,84 ммоль/л; Ig A — 2,94 г/л; Ig M — 1,24 г/л; Ig G — 13,61 г/л.

Коагулограмма: ПТВ (по Квику) — 100,0 %; ПТВ-МНО — 0,92 МНО; АПТВ — 29,1 сек; фибриноген —4,13 г\л.

Общий анализ мочи: ув — 1015, лей — 5-6 в поле зрения, эп. пл. — значительное количество; эп. пер.

— незначительное количество; эритроциты — единичные в препарате, слизь — значительное

количество, соли, оксалаты — не обнаружены; бактерии — незначительное количество. ЭКГ: Ритм синусовый, 66 в мин. Нормальное положение ЭОС.

Рентген костей таза:^' асимметрия костей таза, приподнятость левой половины вследствие сколиоза и разрыва лонного сочленения, несросшийся перелом левой ветви лонной кости, вальгусная установка правой бедренной кости, стояние эндопротеза левой бедренной кости правильное. 200 сГрхсм2 УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыpя: жировая инфильтрация печени и поджелудочной железы, хронический холецистит, селезенка отсутствует, микролиты в почках.

 

ЭЭГ: Умеренно выраженные общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга регуляторного характера. Эпилептиформная активность и очаговые знаки не выявляются. ЭНМГ: Выявлены признаки поражения двигательных волокон перифеpических нервов верхних и нижних конечностей (более грубы в нижних конечностях). В руках — по срединному нерву слева и

локтевым нервам c двух сторон, в сочетании со снижением скорости проведения. B ногах — блок

проведения справа, слева негрубые нарушения. Тип поражения нервов аксональный.

Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей: артериальный кровоток нижних конечностей не снижен, не изменен, проходимость глубоких и подкожных вне обеих нижних

конечностей не нарушена, признаки умеренно выраженной недостаточности остиальных клапанов

больших подкожных вен обеих нижних конечностей, недостаточные перфорантные вены медиальной поверхности обеих голеней в средней трети.

Гинеколог: Спаечные процесс в малом тазу.

Психотерапевт: Психоорганический синдром, мнестические расстройства.

ЛОР-врач: Кохлеоневрит справа. Хронический тонзилит.

Лечение: мексидол в/м, акатинол, кавинтон, ноотропил, aзафен, детралекс, ЛГ в зале, ЛГ в воде, массаж, трудотерапия, занятия c логопедом, психологом, ингал ции, соллюкс c нафталаном, ручные вихревые ванны, ТНЧ, КУФ_' 2--'⁼--'     4'«#* 0^{О е}                           4'

При выписке : Улучшилось самочувствие, расширился двигательный режим, наросла сила в ногах.

Рекомендовано: наблюдение невролога, хирурга по месту жительства, продолжить прием

препаратов мексидол 0,125 по 1 таб. 3 раза в день, в течение месяца, ноотропил 0,8 по 1 таб. утром и в обед, в течение месяца, актовегин 0,2 по 1 таб. 3 раза в день, в течение месяца; периодические курсы восстановительного лечения в специализированных стационарах 1-2 раза в год; курсы

санаторно-курортного лечения (Саки, Пятигорск).